Co to jest kriochirurgia?
Kriochirurgia jest skuteczną, bezkrwawą i bezpieczną metodą leczniczą. Polega na miejscowym, kontrolowanym niszczeniu chorej  tkanki przez jej zamrażanie.  Mechanizm, który usuwa tkanki zmienione patologicznie polega na zamierzonym wywołaniu ich kriodestrukcji (zniszczenia). Aby osiągnąć hipotermię, przeprowadza się we wnętrzu kriosondy przez mały otwór sprężony pod dużym ciśnieniem gaz (podtlenek azotu, dwutlenek węgla, argon lub specjalne mieszaniny gazów). Po zamrożeniu i rozmrożeniu cytoplazmy komórki zahamowany jest jej metabolizm. W konsekwencji dochodzi do oddzielenia tkanki wymrożonej, głównie zmienionej chorobowo, od tkanki zdrowej.

Gdzie wykorzystuje się leczenie metodą kriochirurgii?
Kriochirurgia jest skuteczną metodą wykorzystywaną w licznych chorobach, ma zastosowanie w wielu dziedzinach medycyny, przede wszystkim w dermatologii, onkologii, laryngologii, ginekologii, chirurgii naczyniowej i okulistyce. Korzyści jej zastosowania wynikają przede wszystkim z tego, że jest to metoda skuteczna, pozbawiona powikłań i daje dobre efekty kosmetyczne.

Jakie jest zastosowanie kriochirurgii w dermatologii?
W DERMATOLOGII kriochirurgię stosuje się w leczeniu: łagodnych zmian nowotworowych skóry, stanów przedrakowych (np. leukoplakia, róg skórny), brodawek wirusowych (kurzajki), brodawek łojotokowych, plam soczewicowatych, rogowacenia posłonecznego, włókniaków, modzeli (odcisków), naczyniaków, bliznowców i przerosłych blizn, trądzika pospolitego i różowatego oraz wielu innych schorzeń dermatologicznych.

Jakie jest zastosowanie kriochirurgii w laryngologii?
W LARYNGOLOGII szczególnie korzystnie kriochirurgia działa w przeroście małżowin nosowych wywołującym blokadę nosa. Nie jest istotne, czy blokada ta jest wynikiem reakcji alergicznej, czy infekcyjnej. Należy pamiętać, że kriochirurgia w porównaniu do operacji chirurgicznej jest wykonywaną ambulatoryjnie procedurą, bez objawów ubocznych. Operacja chirurgiczna  natomiast czasami niesie za sobą krwawienia pooperacyjne, blizny i zniekształcenia. Wskazaniem do kriochirurgii są również krwawienia z nosa, zarówno z małżowin nosowych dolnych, przegrody nosa jak i krwawienia z tylnej części nosa. Kolejnym wskazaniem do kriochirurgii jest przewlekłe przerostowe zapalenie migdałków podniebiennych. Ta jednostka chorobowa dobrze reaguje na zamrażanie. Zwykle wystarczają 2-3 sesje, po których następuje znaczne zmniejszenie migdałków podniebiennych oraz ustąpienie stanu zapalnego. Zastosowanie kriochirurgii hamuje proces zapalny i prowadzi do pełnej anatomicznej i funkcyjnej sprawności ustroju. Również procesy zapalne, nowotwory łagodne i stany przedrakowe błony śluzowej jamy ustnej i gardła mogą być skutecznie leczone za pomocą kriochirurgii (np. włókniaki, brodawczaki, naczyniaki, ziarniniaki, polipy, leukoplakia, afty  itp.).

U kogo można wykonać zabieg i jak on przebiega?
Metoda ta nie wymaga specjalnego przygotowania pacjenta. Zabieg wymrażania może być wykonany u pacjentów w każdym wieku, a więc u dzieci, i u dorosłych, również u kobiet w ciąży oraz u osób w złym stanie ogólnym i w podeszłym wieku. Bardzo istotną dla pacjentów zaletą jest również to, że generalnie zabieg nie wymaga znieczulenia, jest na ogół bezbolesny, a odczucia w czasie jego trwania sprowadzają się do lekkiego pieczenia i swędzenia. Zabieg jest krótki. Bezpośrednio po zabiegu, w fazie rozmrażania może pojawić się nieznaczny ból, który szybko ustępuje. Metoda polega na niszczeniu tkanki bez potrzeby jej wycięcia (nie naruszamy ciągłości skóry), unika się zatem niedogodności związanych z tradycyjną operacją chirurgiczną i krwawieniami. Dzięki kriochirurgii problem zakażeń nie występuje lub może wystąpić niezmiernie rzadko. Ponadto  kriochirurgia sprawia, że po leczeniu powstają tzw. blizny kosmetyczne, czyli blizny elastyczne, bezkolagenowe. Blizna jest mało widoczna. Ma to istotne znaczenie np. w leczeniu zmian na skórze twarzy.

Jakie są główne zalety kriochirurgii?
Zasadniczymi zaletami leczenia z wykorzystaniem metody kriochirurgii są:

• Wysoka skuteczność leczenia
• Bezpieczeństwo zabiegu
• Brak krwawienia podczas zabiegu
• Brak  lub słabo nasilone objawy uboczne (przekrwienie, obrzęk i nieznaczny ból)
• Krótki czas gojenia
• Dobry efekt kosmetyczny (po zabiegu blizny są estetyczne, mniejsze samoistnie znikają)
• W miejscach wymrożonych nie rozwija się zakażenie bakteryjne
• Zabieg jest akceptowany przez pacjentów w każdym wieku
• Brak powikłań podczas i po zabiegu

PRZYKŁADY ZASTOSOWANIA KRIOCHIRURGII W LARYNGOLOGII*

*W opracowaniu wykorzystano zdjęcia z publikacji „Kriochirurgia w Rynoalergologii” (Alergia 3/2006), autorstwa prof. dr hab. n. med. Edwarda Zawiszy

Dr hab. n. med. Grażyna Lisowska
Specjalista II° otolaryngolog
Adiunkt Katedry i Oddziału Klinicznego Laryngologii w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Kierownik Centrum Medycznego LiMED w Tarnowskich Górach

Co to jest choroba refluksowa?
Choroba refluksowa (GERD – gastroesophageal reflux disease) należy do chorób czynnościowych przewodu pokarmowego. Dochodzi do niej w wyniku niewydolności czynnościowej dolnego zwieracza przełyku umożliwiającej cofanie się treści żołądkowej do przełyku. Zarzucaniu treści żołądkowej do przełyku, a czasami do gardła i krtani, towarzyszą dolegliwości i zmiany patologiczne błony śluzowej. U wielu osób z chorobą refluksową mogą zatem pojawiać się również dolegliwości ze strony gardła i krtani. Kwaśna treść żołądkowa zarzucana do przełyku w przebiegu choroby refluksowej nie tylko może wywoływać uczucie pieczenia (zgaga) lub przeszkody w gardle (dysfagia), ale może także powodować obrzęk brzegów fałdów głosowych i podrażnienie tylnej części krtani. Prowadzi to do powstania słyszalnych zmian w głosie.

Co sprzyja pojawieniu się choroby refluksowej przełyku?
Przede wszystkim za wystąpienie choroby refluksowej odpowiedzialna jest niewydolność czynnościowa zwieracza dolnego przełyku. Należy jednak pamiętać, że pojawieniu się refluksu żołądkowego sprzyja nie tylko zwiększone ciśnienie w żołądku w stosunku do ciśnienia zwieracza dolnego przełyku. Duży wpływ mają również nieprawidłowości istniejące w samym żołądku, takie jak: zwiększone wydzielanie kwasu, zaburzenia motoryki i inne. Choroba może być wywołana refluksem kwaśnym (kwas solny i pepsyna) lub alkalicznym (sole kwasów żółciowych i enzymy trzustkowe). Czynnikiem predysponującym do pojawienia się refluksu jest zwykle nieprzestrzeganie właściwej diety – spożywanie dużych ilości tłuszczów, kawy, owoców cytrusowych i pomidorów oraz ostrych przypraw. Niekorzystnie wpływa również stres, gdyż zwiększa produkcję kwasu w żołądku. Od połowy lat 80-tych rozważa się również udział czynnika genetycznego w etiopatogenezie choroby refluksowej. Obecnie udział czynników genetycznych w etiologii tej choroby ocenia się na 23-39%.
Jakie są postacie choroby refluksowej?
Wyróżniamy następujące postacie choroby refluksowej: 1) bez powikłań, 2) z powikłaniami (zapalenie błony śluzowej przełyku i gardła) oraz 3) postać utajoną - jest to tak zwany refluks niemy, w którym nie występuje zgaga. U większości pacjentów z choroba refluksową nie stwierdza się powikłań

Jakie są dolegliwości w chorobie refluksowej?
Dolegliwości w przebiegu choroby refluksowej można podzielić na objawy ze strony układu pokarmowego, układu oddechowego, laryngologiczne oraz ze strony układu sercowo-naczyniowego. Do najważniejszych dolegliwości należy zaliczyć: ból przy połykaniu, trudności w połykaniu, odbijanie, cuchnący oddech, uczucie suchości w gardle i ustach, uczucie pieczenia w gardle i przełyku (zgaga), uczucie ciała obcego w gardle, częste pochrząkiwanie, uczucie ściskania w gardle, nadmierne odksztuszanie, zachłystywanie się, okresowo chrypka i załamywanie się głosu, obłożony język, kaszel (szczególnie w nocy), w niektórych przypadkach może nawet nastąpić odruchowy skurcz mięśni krtani. Pojawić się mogą również dolegliwości ze strony trąbek słuchowych i ból ucha.

Jakie zmiany w krtani można zaobserwować w przebiegu choroby refluksowej?
Zaczerwienienie i obrzęk fałdów głosowych, owrzodzenia kontaktowe, ziarniniaki na tylnej części fałdów głosowych, ziarniniaki wyrostków głosowych chrząstek nalewkowatych, zwężenie tylnego odcinka szpary głośni, zapalenie stawu pierścienno-nalewkowatego z obrzękiem nalewek, zwężenie nadgłośniowe i podgłośniowe. Przewlekły stan zapalny może sprzyjać pojawieniu się nowotworu w tylnych odcinkach fałdów głosowych.

Zalecenia w chorobie refluksowej oraz leczenie farmakologiczne
Przede wszystkim w chorobie refluksowej zaleca się zmianę stylu życia i nawyków pokarmowych:

• Spożywanie posiłków często w ciągu dnia, lecz mniej obfitych, o niższej zawartości tłuszczu
• Powolne i dokładne przeżuwanie pokarmów
• Unikanie wysiłków fizycznych po posiłkach
• Unikanie przyjmowania pozycji leżącej po jedzeniu, należy utrzymać postawę stojącą przez kilka, kilkanaście minut po jedzeniu
• Wskazane są spacery po posiłkach
• Unikanie jedzenia przed snem, ostatni posiłek powinien być spożyty co najmniej 3-4 godziny przed snem
• Przy współistniejącej nadwadze wskazane jest zrzucenie nadmiaru kilogramów
• Zaprzestanie palenia tytoniu
• Uniesienie wezgłowia łóżka o około 15 stopni
• Noszenie luźnej odzieży, unikanie ciasnych ubrań, pasków, które uciskają brzuch
• Unikanie stresu
• Unikanie napojów i pokarmów, które mają wpływ na zmniejszenie napięcia zwieracza dolnego przełyku:
  • kawy, coca-coli, alkoholu, napojów gazowanych, soków: cytrusowych, pomidorowych, mleka, maślanki
  • owoców cytrusowych, kiwi, jabłek, melonów, bananów, brzoskwiń, śliwek i truskawek
  • cebuli, marchewki, rzodkiewki, pomidorów, ogórków, papryki, fasoli
  • smażonych potraw typu: boczek, kiełbasa, jajecznica, pizza, frytki, chipsy itp.
  • ostrych przypraw, sosów do sałatek z zawartością octu, soku z cytryny, marynowanych potraw
  • mięty, mocnych cukierków odświeżających oddech, pastylek do ssania na ból gardła i kaszel

Leczenie farmakologiczne choroby refluksowej polega na stosowaniu leków osłaniających, alkalizujących, leków prokinetycznych tj. zwiększających spoczynkowe napięcie zwieracza dolnego przełyku oraz inhibitorów pompy protonowej.

W jaki sposób można rozpoznać chorobę refluksową?
Chorobę refluksową powinien rozpoznać gastroenterelog na podstawie przeprowadzonych specjalistycznych badań diagnostycznych. Natomiast zmiany w krtani powstałe w wyniku choroby refluksowej rozpoznaje laryngolog na podstawie wywiadu oraz endoskopowego badania krtani i gardła dolnego, umożliwiającego obrazowanie struktur wewnętrznych na monitorze telewizora.
Najczęściej leczenie choroby refluksowej odpowiednimi lekami, przestrzeganie diety oraz zaleceń lekarza powoduje ustąpienie dolegliwości ze strony przełyku, gardła i krtani. Przy braku pełnej skuteczności leczenia farmakologicznego wskazane jest leczenie chirurgiczne choroby refluksowej. Jego ogólnym założeniem jest wytworzenie bariery dla treści cofającej się z żołądka do przełyku.

Badanie endoskopowe krtani przeprowadzone w Centrum Medycznym LiMED przez specjalistę laryngologa z wykorzystaniem nowoczesnego sprzętu endoskopowego z torem wizyjnym – prawidłowy obraz fałdów głosowych i spoidła tylnego.

Już wkrótce serdecznie zapraszam do lektury kolejnych artykułów medycznych.

Dr hab. n. med. Grażyna Lisowska
Specjalista II° otolaryngolog
Adiunkt Katedry i Oddziału Klinicznego Laryngologii w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Kierownik Centrum Medycznego LiMED w Tarnowskich Górach

Co to jest alergia całoroczna
Alergie całoroczne cechuje stałe, niezależne od pory roku, narażenie na alergen, którego stężenia mogą ulegać jednak okresowym wahaniom. Stopień ekspozycji na alergen może być więc zmienny zarówno w ciągu dnia, jak i w trakcie roku.

Co jest najczęstszą przyczyną alergii całorocznej?
Najczęściej alergię całoroczną wywołują roztocza, grzyby pleśniowe oraz sierść zwierząt.

Co to są roztocza?
Znane jest około 12000 rodzajów roztoczy, wszystkie z nich są pajęczakami. Są organizmami szeroko rozpowszechnionymi w świecie i tylko w ekstremalnych warunkach geograficznych i klimatycznych (powyżej 3000 m n.p.m., rejony arktyczne i pustynne) nie stwierdza się ich obecności. Są pasożytami jak kleszcze i świerzbowce.
Roztocza kurzu domowego. Wśród licznych gatunków roztoczy najistotniejsze znaczenie kliniczne mają alergeny roztoczy europejskich i amerykańskich. Roztocza egzystują jako saprofity w warunkach domowych, zasiedlając dywany, pościel, materace, odzież i meble. Spotykane są również w sianie i produktach zbożowych. Ekspozycja na alergeny roztoczowe jest całoroczna, ale ich najwyższe stężenie występuje sezonowo, w okresie późnego lata i jesieni. Osiągają wielkość 250-450 µm, nie są więc dostrzegalne gołym okiem. Żywią się złuszczonym naskórkiem ludzkim, zwierzęcym albo grzybami pleśniowymi. Optymalnymi warunkami ich rozwoju są wysoka wilgotność (około 80%) i średnia temperatura (25ºC), spotykane w nowoczesnych, energooszczędnych, niedostatecznie wentylowanych domach. Główne alergeny roztoczy znajdują się przede wszystkim w ich wydalinach.
Roztocza „wiejskie”. Są one głównie saprofitami odnajdowanymi sezonowo lub całorocznie w sianie, zbożach i środkach spożywczych. Optymalne warunki wzrostu stwarzają im wilgotność 90% i temperatura ok. 30ºC.

Jakie są główne objawy alergii całorocznej?
Typowymi objawami alergicznego nieżytu nosa, wywołanego przez roztocza przy ekspozycji na kurz domowy, są zmniejszona drożność, świąd i wysuszenie śluzówki nosa oraz ataki kichania. Opisane dolegliwości są często postrzegane jako niealergiczne, zwłaszcza gdy występują późną jesienią.

Które grzyby pleśniowe uczulają?
Wśród wielu gatunków grzybów całorocznym źródłem alergenów są głównie: Aspergillus, Penicillium i Mucor. Można je odnaleźć np. w urządzeniach klimatyzacyjnych, bioaerozolu powietrza, sianie, glebie, pod wilgotnymi tapetami i w środkach spożywczych. Najczęściej są alergenami inhalacyjnymi, rzadziej pokarmowymi.

Jakie są najczęstsze alergeny zwierzęce?
Koty. W Europie kot jest najczęściej uczulającym ssakiem. Blisko połowa alergików wykazuje uczulenie na kota. Główny alergen kota związany jest ze skórą. Występują jednak rasy kotów, u których nie potwierdzono właściwości alergizujących.
Psy. Około 25% wszystkich alergików jest uczulonych na alergeny sierści psa. Ryzyko uczulenia (podobnie jak u kotów) zależy od rasy zwierzęcia. Dla sznaucerów i bokserów wynosi 25-30%, dla terierów i owczarków tylko 10-15%. Główny alergen wykrywany jest w sierści, ekskrementach i ślinie.
Gryzonie. Najsilniej alergizującym gryzoniem jest świnka morska. Około 60% alergików jest uczulonych na jej alergeny.
Ptaki. Papużki faliste, papugi i gołębie należą do najbardziej uczulających ptaków. Źródłami alergenów są ekskrementy i pióra.

Jak można potwierdzić alergię?
Potwierdzenie alergii należy do lekarza. Wykonuje się specjalistyczne badania oraz testy alergiczne na podstawie których można potwierdzić lub wykluczyć alergie na poszczególne alergeny.

Jakie jest leczenie alergii?
Leczeniem alergii zajmuje się lekarz, który podejmuje również decyzję, czy leczenie farmakologiczne jest wystarczające, czy  też należy zastosować odczulanie.

Jakie są sposoby unikania narażenia na alergeny?
Istnieje wiele prostych metod dzięki którym możemy zmniejszyć wystąpienie alergii u alergików lub zmniejszyć narażenie na alergeny. Sposoby unikania ekspozycji na alergen przedstawiono na schemacie.

UNIKANIE NARAŻENIA NA ALERGENY

Za dwa tygodnie omówię zagadnienia związane z zaburzeniami słuchu. Zapraszam.

Dr hab. n. med. Grażyna Lisowska
Specjalista IIº otolaryngologii
Adiunkt Katedry i Oddziału Klinicznego Laryngologii w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Kierownik Centrum Medycznego LiMED w Tarnowskich Górach

Jaka alergia występuje najczęściej?
Najczęściej spotykamy alergię sezonową i całoroczną.

Co to jest alergia sezonowa?
Alergię sezonową charakteryzuje okresowa, ograniczona do określonego przedziału czasowego ekspozycja na alergen. Tym samym narażenie na alergen nie jest całoroczne, lecz „sezonowe”. Najczęściej jest to alergia o charakterze wziewnym (inhalacyjnym) na pyłki roślin, np. alergiczny sezonowy nieżyt nosa, tzw. katar sienny lub pyłkowica.

Kiedy występuje największe narażenie na pyłki?
W Europie Środkowej narażenie na pyłki drzew występuje od lutego do czerwca, kwitnienie traw i zbóż trwa od kwietnia do czerwca, chwastów od maja do października, a największe narażenie na zarodniki grzybów pleśniowych występuje od sierpnia do listopada.

Rycina 1. Stężenie pyłków drzew, traw, zbóż, chwastów i zarodników grzybów.

Jakie pyłki uczulają najczęściej?
Najczęściej objawy pyłkowicy wywołują pyłki drzew, traw, zbóż i chwastów. Także grzyby, zwłaszcza grzyby pleśniowe, mogą spowodować objawy sezonowej alergii inhalacyjnej.
Wśród drzew najczęstszą przyczyną alergii sezonowej są drzewa liściaste, głównie brzoza i leszczyna oraz w mniejszym stopniu dąb, olcha, jesion, topola i wiąz. Uczuleniu na pyłki brzozy może towarzyszyć krzyżowa alergia na pyłki innych drzew (buk, dąb, olcha, leszczyna) oraz alergia pokarmowa na owoce (jabłko, gruszka, czereśnie, kiwi, orzechy laskowe i włoskie). Również reakcje krzyżowe występują z pyłkami drzew (leszczyna, buk, olcha), trawami i pokarmami (owoce pestkowe, orzechy).
Spośród grzybów pleśniowych najczęściej uczulają: Alternaria alternata oraz Clodosporium.
Wśród pyłków roślin alergię najczęściej wywołują pyłki traw, zbóż i chwastów. Pyłki traw są najczęstszą przyczyną pyłkowicy (kataru siennego). Często spotykana jest alergia na wiele odmian traw, która wynika z reaktywności krzyżowej między alergenami pyłków pokrewnych gatunków.
Spośród zbóż najczęstszą przyczyną pyłkowicy są pyłki żyta, sprzyjają temu agresywność jego alergenów, szerokie rozpowszechnienie tego gatunku zboża w otoczeniu człowieka i wysokie stężenie pyłków w powietrzu w okresie kwitnienia. Szczytowe stężenie pyłków zbóż występuje w maju i czerwcu, ale zmienia się w zależności od pogody i pory dnia, osiągając najwyższe wartości w dni wietrzne, suche i gorące. U osób uczulonych na pyłki żyta mogą wystąpić reakcje krzyżowe z pyłkami innych traw.
Trzecią bardzo liczną grupą roślin produkujących pyłki uczulające człowieka są chwasty. Najczęściej uczulającym chwastem w Europie Środkowej jest bylica. Bylica kwietnie od lipca do września. Uczulenie na bylicę może powodować objawy alergii krzyżowej na inne chwasty, przyprawy (curry, czosnek, papryka, pieprz, liść laurowy, gorczyca) i seler. Inne chwasty mogące wywołać objawy alergii pyłkowej to: szczaw, babka lancetowata i komosa.

Rycina 2. Rozprzestrzenianie się pyłków roślin.

Jakie są objawy alergii sezonowej (kataru siennego)?
W okresie pylenia poszczególnych alergenów występują przede wszystkim: kichanie, świąd oczu i nosa oraz wodnista wydzielina z nosa i utrudnienie oddychania przez nos (blokada nosa). Typowym powikłaniem kataru siennego jest m.in. ostre i przewlekłe zapalenie zatok przynosowych. Zapalny obrzęk błony śluzowej nosa obejmuje również wały trąbek słuchowych, co powoduje zaburzenia przepływu powietrza do ucha środkowego i w konsekwencji uczucie przytkania uszu, szum uszny, niewielki niedosłuch, a w końcu ostre zapalenie ucha środkowego. Zaburzenia przepływu powietrza przez nos powodują u chorych z alergią zmianę typu oddychania na ustny, który jest niefizjologiczny. Wyłączenie funkcji filtra nosowego zwiększa zagrożenie infekcją górnych i dolnych dróg oddechowych, ma znaczenie w powstawaniu przewlekłych stanów zapalnych jamy ustnej, gardła oraz błony śluzowej krtani z objawami: wysychania śluzówek, pieczenia języka, chrypki, kaszlu i zaburzenia połykania. Tego typu zmiany występują u ok. 25% chorych z wieloletnią alergią, u których obserwuje się tzw. zmianę piętra, tj. pojawianie się objawów w coraz niższych partiach dróg oddechowych w postaci nadreaktywności oskrzeli oraz astmy.

Zapraszam za dwa tygodnie. Szerzej omówię zagadnienie związane z alergią całoroczną oraz problematyką leczenia alergii.

Dr n. med. Grażyna Lisowska
Specjalista IIº otolaryngologii
Adiunkt Katedry i Oddziału Klinicznego Laryngologii w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Kierownik Centrum Medycznego LiMED w Tarnowskich Górach

Czy można zapobiegać alergii?
Wyróżnia się trzy podstawowe sposoby zapobiegania (prewencji) alergii:

1. Prewencja pierwszego stopnia (pierwotna). Efekt prewencyjny można osiągnąć przez wyeliminowanie potencjalnych czynników zagrażających wystąpieniem alergii. Teoretycznie można sobie wyobrazić całkowitą eliminację alergenów, ale w praktyce nie jest to możliwe, również w naturze nie ma środowisk całkowicie wolnych od alergenów. Poza tym przedmiotem dyskusji jest zagadnienie, czy zbyt „sterylne” warunki nie prowadzą u małych dzieci do wzrostu zapadalności na alergie.
2. Prewencja drugiego stopnia (wtórna). Badania okresowe umożliwiają postawienie wczesnego rozpoznania i zastosowanie właściwej terapii zapobiegającej rozwinięciu się choroby. Wykorzystuje się w tym celu badania przesiewowe (ocena poziomu IgE) i szczegółowy wywiad.
3. Prewencja trzeciego stopnia. Ma na celu ograniczenie szkód chorobowych i rehabilitację. Właściwymi środkami prewencyjnymi w odniesieniu do alergii są: szkolenia bhp i pobyty lecznicze w rejonach o klimacie bodźcowym.

Rycina 1. Zapobieganie występowania chorób alergicznych

Jaka jest profilaktyka chorób alergicznych?
Środki zapobiegawcze można stosować już od chwili narodzenia dziecka. Ważnymi elementami walki z nadmierną ekspozycją (narażeniem) na alergeny inhalacyjne (wziewne) są m.in.:

• Dobra wentylacja pomieszczeń, w których przebywa dziecko,
• Niska wilgotność powietrza,
• Utrzymywanie czystości, szczególnie wyeliminowanie siedlisk roztoczy.

Po narodzinach dziecko powinno być konsekwentnie karmione piersią przez 4-6 mies. Bez dokarmiania mlekiem krowim. Jeśli to konieczne, można zastąpić mleko matki hydrolizowanym, hipoalergicznym pokarmem na bazie kazeiny lub serwatki. Dokarmiania nie powinno się rozpoczynać przed ukończeniem przez dziecko 4-6 mies. życia, a podanie jaja kurzych nie powinno nastąpić wcześniej niż w 12 mies. życia. Inne wysokouczulające  alergeny pokarmowe, jak: ryby, orzechy, owoce cytrusowe, czekolada i pomidory, nie powinny być wprowadzane do diety dziecka w pierwszym roku życia.
Chociaż nie udowodniono ostatecznie wpływu biernego palenia na rozwój chorób alergicznych, należy je również wyeliminować, by nie zaszkodzić układowi oddechowemu niemowlęcia.
W celu racjonalnego stosowania środków zapobiegawczych wskazane jest zidentyfikowanie dzieci szczególnie narażonych. Szeroko wykorzystywaną w tym celu metodą, o wysokiej wartości, jest wywiad rodzinny; dzieci rodziców z obciążeniem chorobami alergicznymi stanowią grupę wysokiego ryzyka zapadalności na alergię.  Wywiad jest obecnie jedynym miarodajnym parametrem klinicznym w odniesieniu do niemowląt i małych dzieci. Badania krwi pępowinowej na obecność przeciwciał IgE wskazują, że dzieci z podwyższonymi mianami przeciwciał IgE w późniejszym wieku częściej zapadają na choroby alergiczne. W codziennej praktyce klinicznej jednak test ten jest zbyt mało przydatny.

Co to są alergeny?
Alergenem jest antygen, który oprócz właściwości wywołania odpowiedzi immunologicznej organizmu wyzwala również objawy alergii. Większość alergenów to białka lub białka z domieszką cukrów.

Jakie wyróżniamy alergeny?
Wyróżnia się: alergeny wziewne (inhalacyjne), alergeny pokarmowe oraz alergeny iniekcyjne. Alergeny wziewne to pyłki roślin, grzyby pleśniowe, naskórek, sierść zwierząt, składniki ich śliny, kału i moczu, pióra ptasie, roztocza i części ciała owadów. Poprzez przewód pokarmowy wchłaniane są alergeny pokarmowe: pokarmy i leki podawane doustnie. Kolejna kategoria alergenów wnika do ustroju drogą iniekcji (wstrzyknięcia): leki i jady owadów są alergenami iniekcyjnymi.

Rycina 2. Najczęstsze źródła alergenów

Co to jest reakcja krzyżowa między alergenami?
Między alergenami białkowymi występuje duże podobieństwo strukturalne. W konsekwencji pomiędzy alergenami o zbliżonej budowie chemicznej mogą występować reakcje alergiczne – są to tzw. reakcje krzyżowe. Wyjaśnia to, dlaczego objawy alergiczne obserwowane są także po alergenach, na które dotychczas organizm nie był narażony.
 Człowiek uczulony na pyłki brzozy często reaguje również na pokrewne alergenowo białko jabłka. Wśród 20% pacjentów uczulonych na pyłki drzew stwierdza się towarzyszące objawy alergiczne na jarzyny i owoce, rzadszy jest zespół alergii krzyżowej związany z uczuleniem na bylicę: bylica-seler-przyprawy. Przykłady najczęstszych reakcji krzyżowych między alergenami to:
 Objawy alergii na pyłki drzew: brzozę, olchę i leszczynę,
 Uczulenie na pyłki traw z towarzyszącymi objawami reakcji na pyłki zbóż,
 Alergia na lateks, której często towarzyszą objawy uczulenia na pokarmy: banany i awokado,
 Uczulenie na tropomiozynę wywołuje odczyny alergiczne przy narażeniu na: roztocza kurzu domowego, ślimaki, małże i niektóre skorupiaki,
 Wskutek podobieństwa budowy penicylin i cefalosporyn częste są reakcje krzyżowe na te dwie grupy antybiotyków.

Za dwa tygodnie zapraszam do dalszej lektury na temat alergii. Szerzej omówię zagadnienie alergii sezonowej i całorocznej.

Dr n. med. Grażyna Lisowska
Specjalista IIº otolaryngolog
Adiunkt Katedry i Oddziału Klinicznego Laryngologii w Zabrzu ŚAM w Katowicach
Kierownik Centrum Medycznego LiMED w Tarnowskich Górach

Co to jest alergia?
Termin „alergia” oznacza niepożądaną odpowiedź immunologiczną organizmu na czynniki zewnętrzne, które pokonują bariery obronne układu immunologicznego (m. in. nabłonek i skórę, błonę śluzową oraz mechanizmy nieswoistej i swoistej odpowiedzi immunologicznej), ale są w swej naturze nieszkodliwe. Odpowiedź ta prowadzi do wystąpienia różnorodnych objawów chorobowych. Często dotyczy czynników, których nie sposób wyeliminować z otoczenia.

Jak często występuje alergia?
Wyniki badań epidemiologicznych wykazują, że w krajach wysoko rozwiniętych 25-30% populacji ma dolegliwości alergiczne. Szczególne znaczenie mają wśród nich objawy chorób atopowych. Pojęcie atopii oznacza dziedziczną skłonność do wystąpienia reakcji alergicznej typu natychmiastowego wobec alergenów inhalacyjnych (wziewnych, np. pyłki) oraz skłonność do wystąpienia tzw. atopowego zapalenia skóry. Do chorób atopowych zalicza się: atopowe zapalenie skóry, alergiczny nieżyt nosa (tzw. katar sienny) oraz atopową postać astmy oskrzelowej. Alergiczny nieżyt nosa występuje u 5-10%, atopowe zapalenie skóry u ok. 10%, astma atopowa u 5-10%, a alergie pokarmowe u ok. 1-2% populacji. Częstość występowania poszczególnych chorób alergicznych zależy od wieku. Wśród niemowląt i małych dzieci dominują alergiczne zapalenia skóry i alergie pokarmowe. U młodzieży i dorosłych przeważają alergiczny nieżyt nosa i atopowa astma oskrzelowa. Częstość występowania chorób alergicznych zmniejsza się u osób starszych. Ponadto obserwowany jest wpływ innych czynników na rozpowszechnienie alergii. Mieszkańcy miast zapadają na choroby alergiczne znacznie częściej niż mieszkańcy rejonów rolniczych, a ludność krajów wysoko uprzemysłowionych częściej niż krajów rozwijających się. W wieku dziecięcym wśród chorych przeważają chłopcy, w wieku dojrzałym kobiety. W ostatnich dziesięcioleciach notuje się znaczny wzrost występowania chorób alergicznych.

Rycina 1. Częstość występowania różnych rodzajów alergii w zależności wieku.

Jakie są przyczyny alergii?
Etiologia (przyczyna) chorób alergicznych jest wieloczynnikowa, największe znaczenie mają następujące uwarunkowania:

• Predyspozycje genetyczne. Istnieje dziedziczne ryzyko wystąpienia chorób alergicznych. Dla dzieci nie uczulonych zdrowych rodziców wynosi ono około 5-15%, jednakże wzrasta do 20-40%, gdy jedno z rodziców dotknięte jest alergią. Jeśli alergikami są oboje z rodziców, ryzyko wystąpienia alergii u dziecka sięga 60-80%. 
• Ekspozycja na alergeny. Wczesna ekspozycja (narażenie) na potencjalne alergeny wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia chorób alergicznych. Dzieci, które w pierwszych sześciu miesiącach życia karmione są mlekiem krowim lub są narażone na kontakt z innymi alergenami pokarmowymi, znacznie częściej zapadają na choroby alergiczne przewodu pokarmowego oraz atopowe zapalenie skóry. Należy też brać pod uwagę wpływ daty urodzenia na ryzyko wystąpienia uczulenia. Dzieci urodzone na krótko przed początkiem sezonu pylenia (wczesna wiosna) zapadają znacznie częściej na alergie pyłkową niż dzieci urodzone już po okresie pylenia.
• Inne czynniki środowiskowe. Znaczenie różnorodnych czynników dodatkowych wpływających na rozwój alergii nie jest ostatecznie wyjaśnione. Podejrzewa się istotne zależności między podwyższonym stężeniem zanieczyszczeń powietrza (SO2, NO2, ozon, spaliny, dym papierosowy, kurz) i częstszym występowaniem chorób dróg oddechowych. W jakim stopniu znajdujące się w powietrzu szkodliwe czynniki zwiększają ryzyko występowania alergii, nie jest jeszcze w pełni zbadane. Wirusowe i bakteryjne zapalenia dróg oddechowych (infekcje) wieku dziecięcego wydają się mieć wpływ ochronny, tzn. zmniejszają ryzyko wystąpienia alergii w późniejszym wieku. Natomiast częste infekcje przewodu pokarmowego w wieku dziecięcym sprzyjają nietolerancji mleka krowiego. Również dojrzewanie w środowisku bogatym w alergeny (np. gospodarstwo rolne) wydaje się przyczyniać do zmniejszenia ryzyka alergii. 

Rycina 2. Przyczyny chorób alergicznych.

Za dwa tygodnie zapraszam do dalszej lektury na temat alergii.

Dr n. med. Grażyna Lisowska
Specjalista II º otolaryngolog
Adiunkt Katedry i Oddziału Klinicznego Laryngologii w Zabrzu ŚAM w Katowicach
Kierownik Centrum Medycznego LiMED w Tarnowskich Górach

Co to jest wysiękowe zapalenie uszu?
Jest to choroba, której istota polega na gromadzeniu się jałowego płynu w jamie bębenkowej, przy zachowanej, nieuszkodzonej, błonie bębenkowej. Konsystencja płynu i sposób jego powstawania powoduję, że spotyka się liczne synonimy tej choroby: surowicze zapalenie ucha środkowego (OMS), surowiczo-śluzowe zapalenie ucha środkowego i inne.

U kogo najczęściej występuje wysiękowe zapalenie uszu?
Wysiękowe zapalenie uszu dotyczy przede wszystkim dzieci do 10 roku życia. U większości dzieci występuje po epizodzie ostrego zapalenia ucha i utrzymuje się średnio 40 dni, a czasami nawet do trzech miesięcy. Częstą przyczyną OMS jest również przerost migdałka gardłowego oraz rozszczep podniebienia.

Skąd się bierze wysięk w uchu środkowym?
Płyn w uchu środkowym gromadzi się w wyniku upośledzenia drożności trąbki słuchowej oraz powstania ujemnego ciśnienia w jamie bębenkowej. Wśród czynników sprzyjających powstawaniu OMS u dzieci  wymienia się: częste infekcje górnych dróg oddechowych, przerost migdałka gardłowego, rozszczep podniebienia, alergię, niezupełne wyleczenie ostrego bakteryjnego zapalenia ucha środkowego, niedoczynność tarczycy, zespół Downa. Podczas infekcji górnych dróg oddechowych w krótkim czasie stan zapalny z nosogardła przenosi się na trąbki słuchowe, a następnie do ucha środkowego. Podobnie jak wysięk w nosie (katar), wyściółka jamy bębenkowej będąca w stanie zapalnym produkuje wydzielinę, która zalewa ucho środkowe, powodując mniej lub bardziej zauważalny niedosłuch. Po infekcji wydzielina ta powinna zostać usunięta poprzez trąbkę słuchową oraz procesy wchłaniania. U niektórych ludzi (głównie dzieci) mechanizmy ewakuacji płynu wysiękowego, w związku z dysfunkcją trąbki słuchowej, są na tyle nieskuteczne, że pozostaje on w uszach pomimo ustąpienia infekcji. Różnice w budowie anatomicznej trąbki słuchowej u dzieci i dorosłych również stanowią czynnik predysponujący do występowania OMS u dzieci. U dzieci trąbki słuchowe mają mniejszą średnicę, są krótsze i położone bardziej poziomo niż u osób dorosłych , przez co są bardziej podatne na upośledzenie drożności w wyniku obrzęku zapalnego lub podrażnienie przez wsteczne zarzucanie płynu.

W przypadku występowania nawracających zmian wysiękowych u dorosłych zalecana jest dokładna ocena nosogardła, gdyż mogą tam rozwijać się groźne zmiany patologiczne, których pierwszym objawem jest długotrwały wysięk w uchu.

Jakie są objawy wysiękowego zapalenia uszu?
Choroba może mieć przebieg ostry i przewlekły. W postaci ostrej dominują objawy ostrego zakażenia górnych dróg oddechowych, bólu ucha z uczuciem przelewania się płynu w uchu i niedosłuchu – u dzieci często obustronnego, u dorosłych zwykle jednostronnego.  Wysiękowe zapalenie uszu o przebiegu przewlekłym powoduje przede wszystkim upośledzenie słuchu, często obustronne, postępujące powoli i niepostrzeżenie dla chorego i jego otoczenia. Upośledzenie słuchu ma charakter przewodzeni owy.
.
Jak można potwierdzić występowanie wysiękowego zapalenia uszu?
Potwierdzenie występowania zmian wysiękowych powinno być oparte na wynikach wywiadu, dokładnego badania otoskopowego (najlepiej przy użyciu wideootoskopu lub mikroskopu diagnostycznego) oraz badań audiometrycznych – audiometrii tonalnej obrazującej poziom niedosłuchu i badania tympanometrycznego potwierdzającego nieprawidłowe ciśnienie panujące w uchu środkowym (płaskie krzywe tympanometryczne – tzw. tympanogram typu B).

Rycina. Ciśnienie ucha środkowego oceniane za pomocą tympanometrii.
Tympanogram typu A – prawidłowa czynność trąbki słuchowej, tympanogram typu B – świadczy o obecności płynu w uchu środkowym, tympanogram typu C – wskazuje na możliwość dysfunkcji trąbki słuchowej i wynikającego stąd ujemnego ciśnienia w uchu środkowym.

Jakie są następstwa długotrwałego zalegania płynu wysiękowego w uszach?
Płyn wysiękowy długotrwale zalegający w jamie bębenkowej ulega zagęszczeniu i może powodować powstanie zrostów łącznotkankowych unieruchamiających łańcuch kosteczek słuchowych oraz powolne niszczenie błony bębenkowej poprzez jej nadmierne rozciąganie i destrukcję włókien sprężystych. Może także doprowadzić do perforacji błony bębenkowej i tym samym dać drogę do wrastania naskórka do jamy bębenkowej – tworzenie tzw. perlaka. Wszystkie te stany negatywnie odbijają się na poziomie słuchu chorego. Należy podkreślić, iż zalegający płyn, nawet bez wymienionych powyżej powikłań, powoduje niedosłuch przewodzeniowy rzędu 20 – 30 dB.

Jakie jest leczenie wysiękowego zapalenia uszu?
Skuteczne leczenie powinno zapewnić: udrożnienie trąbki słuchowej, usunięcie płynu z jamy bębenkowej oraz powrót słuchu do stanu prawidłowego.
W przypadku stwierdzenia przez otolaryngologa zmian wysiękowych w uchu środkowym (przewlekłe wysiękowe zapalenie ucha środkowego – OMS) zalecane jest leczenie farmakologiczne. Stosuje się leki immunostymulujące, przeciwzapalne, przeciwobrzękowe, mukolityczne, oraz przeciwalergiczne, a w uzasadnionych przypadkach antybiotykoterapię. W większości ośrodków przyjmuje się okres 3 miesięcy leczenia zachowawczego, które może być jeszcze skuteczne. Po upływie 3 miesięcy proponuje się metody zabiegowe.

Co to jest tympanopunkcja?
Tampanopunkcja to zabieg polegający na nakłuciu błony bębenkowej w celu usunięcia płynu wysiękowego zalegającego w jamie bębenkowej. Czasem wykonuje się nacięcie błony bębenkowej, co nazywane jest paracentezą. W zależności od wielkości wytworzonego w błonie bębenkowej otworu zamyka się on w ciągu kilku , kilkunastu godzin (po tympanopunkcji) do kilku, kilkunastu dni (po paracentezie).

Na czym polega drenaż jamy bębenkowej?
Zabieg ten polega na wykonaniu w znieczuleniu ogólnym, a u dorosłych – miejscowym, niewielkiego nacięcia błony bębenkowej i usunięciu za pomocą bardzo cienkich ssaków zalegającej za błoną bębenkową wydzieliny (najczęściej przepłukuje się także jamę bębenkową odpowiednimi lekami). Następnie w celu utrwalenia efektu słuchowego oraz lepszego upowietrznienia jamy bębenkowej zakłada się do błony drenik wentylacyjny. Zabieg ten jest wykonywany przez przewód słuchowy zewnętrzny. W typowych przypadkach drenik pozostający przez kilka miesięcy pozwala na pełne wyleczenie ucha.

Jakie jest rokowanie co do wyleczenia OMS?
Rokowanie co do wyleczenia w ostrym okresie choroby jest dobre, w przewlekłym gorsze. Przedłużające się upośledzenie drożności trąbki słuchowej może doprowadzić do powstania zmian atroficznych w błonie bębenkowej i stałego, bardzo znacznego jej wciągnięcia lub rozwoju procesów zarostowych w uchu środkowym ze znacznym przewodzeniowym upośledzeniem słuchu.

Czy możliwe są powikłania po drenażu jamy bębenkowej?
W medycynie nie jest możliwe udzielenie gwarancji skuteczności zastosowanej terapii. Jednak zabieg drenażu jamy bębenkowej należy do zabiegów bezpiecznych. Rzadko występujące powikłania chirurgiczne obejmują; perforację błony bębenkowej, brak poprawy słuchu, uszkodzenie struktur ucha środkowego (głównie łańcucha kosteczek słuchowych).

Jak wygląda okres pooperacyjny?
Zabieg może być wykonywany w trybie ambulatoryjnym, a więc po kilkugodzinnej obserwacji pacjent najczęściej może jeszcze tego samego dnia opuścić szpital ( w przypadku dodatkowego wykonania adenotomii pacjent wymaga nadzoru medycznego w pierwszej dobie po zabiegu, co wiąże się najczęściej z pozostaniem w szpitalu do następnego dnia). Zalecane jest także unikanie wysiłku fizycznego przez okres kilku dni po zabiegu.

Jakie są zalecenia po założeniu drenażu?
Dreniki usuwa się zwykle po sześciu miesiącach, chociaż należy podkreślić, iż większość drenów wentylacyjnych wypada samoistnie zwykle po kilku miesiącach. Są typy drenów zakładanych nawet na kilka lat i z reguły wymagają one usunięcia przez specjalistę.
W czasie założonych drenów nie powinna do uszu przedostawać się woda. Podczas kąpieli, czy mycia głowy proponuje się zabezpieczenie uszu przez specjalne stopery dla pływaków lub watkę nasączoną oliwką.  Z drenami wentylacyjnymi obowiązuje bezwzględny zakaz nurkowania.

Dr n. med. Grażyna Lisowska
Specjalista IIº otolaryngolog
Adiunkt Katedry i Oddziału Klinicznego Laryngologii w Zabrzu ŚAM w Katowicach
Kierownik Centrum Medycznego LiMED w Tarnowskich Górach