Z powagą


Z należytą powagą należy odnosić się do treści wyrażanych publicznie a dotyczących tematów publicznych, społecznych i...politycznych. Brrr... Tak się dzisiaj poważnie piątkowo nastawiam. I otóż, 1. projekt Krakowska, 2. otyłość, 3. trzydniowy zarost posła Pawła Kowala.
Może jednak z przymrużeniem oka?

Zaczynam od... Wielki Post - dobry czas na odchudzanie.
...........................................................................
.........................
Wydanie nr 20 (163) 19 grudnia 2007 http://www.pulsmedycyny.com.pl
OTYŁOŚĆ? TO SIĘ LECZY!
Sekcja: Informacje Data publikacji: 2007-11-14

Mimo iż otyłość została uznana za chorobę, wciąż pokutuje przekonanie - nawet wśród samych lekarzy -że to jedynie defekt kosmetyczny i tego się nie leczy. Do tego część lekarzy jest otyłych. A kiedy ktoś nie widzi problemu u siebie, nie umie na ten temat doradzać. Często lekarze w ogóle nie podejmują tego tematu, bo obawiają się, że pacjent "odbije piłeczkę" zwracając uwagę na tuszę lekarza i ten nie będzie wiedział, co na to odpowiedzieć - mówi Lucyna Ostrowska, kierownik Podlaskiego Ośrodka Leczenia Otyłości w Białymstoku.
Największe z dotychczasowych badań epidemiologicznych dotyczących nadwagi i otyłości IDEA (International Day for the Evaluation of Abdominal Obesity) dostarczyło wstrząsających wyników. Wśród przebadanych w 63 krajach 168 tys. osób w wieku 18-80 lat nadmierną masę ciała stwierdzono u niemal dwóch trzecich. Nadwagę wykryto u 40 proc. mężczyzn i 30 proc. kobiet, otyłość odpowiednio u 27 i 24 proc. Ponieważ badanie przeprowadzono na pięciu kontynentach, powszechne występowanie nadwagi uznano za problem ogólnoświatowy. Spory odsetek osób otyłych stwierdzono w Chinach czy krajach afrykańskich, co dowodzi, że zacierają się różnice pomiędzy krajami biednymi i bogatymi.

Otyłość jest problemem społecznym, a na leczenie związanych z nią chorób wydawane są horrendalne sumy pieniędzy - przekonują autorzy badania. W ubiegłym roku tylko w Stanach Zjednoczonych było to 120 mld dolarów. Alarmujący raport międzynarodowego zespołu kardiologów i diabetologów opublikowano w październikowym wydaniu Circulation (2007, 116: 1942-1951). Z dr Lucyną Ostrowską, kierownikiem Podlaskiego Ośrodka Leczenia Otyłości, na temat roli lekarza pierwszego kontaktu w leczeniu otyłości rozmawia Monika Wysocka.

Dlaczego otyłość nadal jest tematem tabu w wielu gabinetach lekarzy poz?
- Pomimo iż otyłość została uznana za chorobę, wciąż pokutuje przekonanie - nawet wśród samych lekarzy - że to jedynie defekt kosmetyczny i tego się nie leczy. Do tego część lekarzy jest otyłych. A kiedy ktoś nie widzi problemu u siebie, nie umie na ten temat doradzać. Trudniej się wtedy rozmawia z pacjentem, jest się mniej przekonującym. Często lekarze w ogóle nie podejmują tego tematu, bo obawiają się, że pacjent "odbije piłeczkę" zwracając uwagę na tuszę lekarza i ten nie będzie wiedział, co na to odpowiedzieć.

Jakie błędy najczęściej popełniają lekarze w rozmowach z otyłymi pacjentami?
- Rozmowę na temat otyłości zazwyczaj redukuje się do paru oczywistych stwierdzeń, typu: musi pan schudnąć, trzeba mniej jeść i więcej się ruszać. To wszystkie zalecenia, jakie padają. Takie sugestie nie wystarczą, by poradzić sobie z tym problemem. Wielu pacjentów, którzy do mnie trafiają, skarży się, że usłyszeli właśnie tylko takie banały. Są oburzeni i zniechęceni. Pytają mnie, dlaczego, skoro otyłość uznana jest za chorobę, ten problem jest tak lekceważony. Bo co to znaczy mniej jeść? Z czego trzeba zrezygnować? W jakich ilościach jeść, by sobie nie zaszkodzić? Pacjenci mają wiele dylematów, jak choćby to, czy ograniczenie jedzenia nie spowoduje, że zaczną mieć kłopoty zdrowotne. Uznanie otyłości za chorobę sprawia, że lekarz będzie myślał o zaproponowaniu leczenia - jak to ma miejsce np. w nadciśnieniu czy cukrzycy.

Od czego lekarz w przychodni poz powinien zacząć pracę z otyłym pacjentem?
- Uznanie otyłości za chorobę powoduje, że tę chorobę trzeba najpierw zdiagnozować. Niektórym może to się wydać dziwne, ale nie wszyscy otyli jedzą dużo. Dlatego w pierwszej kolejności trzeba się przyjrzeć, skąd ta otyłość się wzięła. W tym celu konieczny jest wnikliwy lekarski wywiad, ustalenie, jak było wcześniej: w okresie dzieciństwa, w okresie dojrzewania, a w przypadku kobiet - w czasie ciąży. Trzeba ustalić, czy zbyt wysoka waga nie jest następstwem terapii sterydowej, ponieważ niektóre leki wziewne, przyjmowane z powodu alergii sprawiają, że chorzy tyją. Przyczyną może też być niedoczynność tarczycy. A może to wina samego pacjenta, który od czasu do czasu sięga po leki uspokajające, po leki psychotropowe, okresowo przyjmuje leki histaminowe, które zwiększają łaknienie? Może to jest młoda dziewczyna lub kobieta wchodząca w okres menopauzy, które mają źle dobrane leki hormonalne? Naprawdę możliwości jest wiele i najpierw trzeba ustalić przyczynę otyłości.

Jaki jest następny krok?
- Bez względu na to, jaka jest przyczyna otyłości, absolutnie konieczna jest porada dietetyka. Często zdarza się, że otyłość nie jest kwestią nadmiernego jedzenia - wielu pacjentów w okresie statycznej otyłości je mało, a mimo to osiąga nadmierną wagę. Dzieje się tak, bo metabolizm ustawił się na niewłaściwym poziomie. Wtedy radzenie pacjentowi, żeby mniej jadł, nie wystarczy. Dietetyk musi usiąść z pacjentem, przyjrzeć się, co on tak naprawdę je, co zestawia w posiłkach. W tym celu pisze się dzienniczek żywieniowy, bo tylko tak można ustalić, co należy z tej diety wyeliminować. Zalecenia muszą być konkretne: co jeść, jak często, w jakich ilościach.

A co może doradzić lekarz pierwszego kontaktu, zanim włączy się dietetyk?
- Najprostszą poradą jest to, że można jeść wszystko co do tej pory, tylko w mniejszych ilościach, np. zmniejszyć porcje o połowę. Oczywiście zawsze należy namawiać pacjenta na to, by więcej się ruszał, ale powiedzenie: "proszę się więcej ruszać" jest obraźliwe dla takiego pacjenta. Trzeba powiedzieć konkretnie: proszę spacerować 30 minut dziennie, jeździć na rowerze zamiast samochodem, jeśli to możliwe jeździć na rowerze stacjonarnym, chodzić regularnie na basen. Musimy zaproponować coś konkretnego i prowadzić pacjenta krok po kroku.

...co oznacza zapewne częste wizyty...
- Do każdego pacjenta trzeba znaleźć drogę osobno, ocenić, czy potrzebuje nadzoru, czy wręcz przeciwnie. Mam pacjentów, którzy mówią mi, że odchudzają się dla mnie - mobilizuje ich, że na każdej kolejnej wizycie muszą się czymś wykazać. Niektórzy jednak nie lubią być kontrolowani. Dlatego ja zawsze pytam wprost, czy pacjent jest w stanie poradzić sobie sam. Wtedy ustalamy, że jeśli redukcja masy ciała będzie postępowała satysfakcjonująco i nic niepokojącego nie będzie się działo ze zdrowiem, to nie musimy się spotykać zbyt często. Ale jeśli pacjent uważa, że sam sobie nie poradzi - trzeba się z nim spotykać nawet co dwa tygodnie.

Oprócz diety i aktywności fizycznej lekarz dysponuje też możliwością leczenia farmakologicznego.
- Tak, ale najpierw chcę wyraźnie zaznaczyć, że raczej nie polecamy parafarmaceutyków, bo one są po prostu przy dłuższym stosowaniu nieskuteczne. Farmakologię stosuje się u wybranych grup pacjentów i taką decyzję może podjąć tylko lekarz. Myślimy o niej u osób, które mają wskaźnik BMI 30 i więcej, czyli u otyłych, zwłaszcza gdy mają dodatkowe choroby. Ale również u osób z nadwagą (BMI 27 i więcej), które mają niepowodzenia w leczeniu. Dotyczy to zwłaszcza osób z tkanką tłuszczową w okolicy brzusznej (obwód pasa: u kobiet powyżej 80-88 cm, a u mężczyzn powyżej 93-102 cm) oraz dziewcząt z zespołem policystycznych jajników i kobiet wchodzących w okres menopauzy. U tych osób stosujemy leczenie farmakologiczne, nie zwalniając ich oczywiście z diety i aktywności fizycznej, bo farmakoterapia jest jedynie leczeniem wspomagającym.

Co konkretnie można zaproponować otyłemu pacjentowi?
- Dysponujemy różnymi grupami leków, a lekarz jest zobligowany do tego, aby dobrać leki indywidualnie, w zależności od problemów, jakie ma pacjent. Na przykład na kłopoty z nadmiernym jedzeniem obiadokolacji, z przekąskami, pojadaniem - zalecamy leki działające centralnie i powodujące zasycanie (sibutramina). Osobom, które mają preferencje smakowe do wybranych składników i np. przejadają się produktami zbożowymi typu chleb, naleśniki, kluski, bułeczki, słodkie bułki, można pomóc podając leki zmniejszające wchłanianie cukrów prostych (akarboza). Osoby, które mają nadmierną ilość tkanki tłuszczowej brzusznej i podejrzewamy u nich insulinooporność, powinny zażywać biguanidy. Dla pacjentów z preferencjami tłuszczowymi - uwielbiających golonki, boczki, pasztety, kiełbasy - przeznaczone są preparaty zmniejszające wchłanianie tłuszczu w świetle jelita (orlistat). One mogą jednak powodować oleiste stolce i plamienie z odbytu, bo ograniczają wchłanianie nawet do 30 proc. spożytego tłuszczu. Jeżeli jedynym błędem żywieniowym popełnianym przez pacjenta jest podjadanie postresowe lub jedzenie kompulsywne, podajemy mu leki z grupy serotoninowych. Jeśli zdarzają się problemy z zaparciami i zaleganiem pokarmu, proponujemy leki prokinetyczne albo zwyczajnie zalecane przy zaparciach. Są też pacjenci z zaburzeniami termoregulacji (przez co mają skłonności do tycia i problemy z redukcją masy ciała) - u nich możemy zastosować sibutraminę. Choć największą grupą są pacjenci mający problemy z ilością pochłanianego jedzenia (zwłaszcza obiadokolacji), którzy chcieliby zażywać preparaty zasycające, warto pamiętać, że wachlarz możliwości, jest dużo szerszy i zindywidualizowany.

Kiedy konieczne jest odesłanie do specjalisty?
- Gdy pacjent odchudzał się już wielokrotnie i ma tzw. efekt jo-jo. W czasie krótkiej wizyty lekarz poz sobie nie poradzi - taka osoba jest już kompletnie zdemotywowana, stosowała już 5-10 różnych diet, chudła i tyła na zmianę, ma obniżoną spoczynkową przemianę materii, wobec tego dieta musi być bardziej restrykcyjna, a jednocześnie bardziej zbilansowana, żeby nie stworzyć niedoborów żywieniowych. Bo trzeba pamiętać, że nie odchudzamy się na miesiąc, ale na całe życie, a w każdym razie na długo. Kolejna, całkiem spora grupa pacjentów, to osoby, które chciałyby rzucić palenie, ale boją się, że przytyją - ta sytuacja wymaga specjalistycznej pomocy, "ustawienia" takiego pacjenta, bo zwalczamy dwa nałogi naraz. Podobnie przy zaburzeniach hormonalnych: tak jak cukrzyków odsyła się do poradni diabetologicznej, tak i w tym przypadku konieczny jest specjalista. Reasumując: wysyłamy do specjalisty w przypadku, gdy mamy do czynienia z osobą mocno otyłą, a już szczególnie wtedy, gdy występują u niej dodatkowe choroby. A kiedy lekarz poz może, a nawet powinien poradzić sobie sam? - Kiedy do jego gabinetu zawita pacjent z nadwagą. To czas na działania profilaktyczne. Trzeba wyraźnie powiedzieć pacjentowi, że już jest moment, kiedy musi bardzo uważać na to, co je, że nie wolno mu podjadać i generalnie musi się pilnować.

Jaka jest rola farmaceuty w walce z otyłością?
- Farmaceuci stoją często na samym początku drogi pacjenta z nadwagą czy otyłością w walce z tą chorobą. Przyznam nawet, że chorzy rozmawiają z farmaceutami chętniej niż z lekarzami. Jednak choć farmaceuta może polecić im leki OTC, dodatki lub suplementację żywności, według mnie nie są to najtrafniejsze sposoby walki z tą chorobą. Leczenie otyłości to bardzo indywidualna sprawa, dlatego zanim chory zacznie brać jakiekolwiek preparaty, najpierw powinien trafić do lekarza, który go zbada, zbierze wywiad, oceni jego stan kliniczny. Tylko wtedy można powiedzieć, czy taki chory powinien przyjmować błonnik, czy wręcz przeciwnie - w jego stanie klinicznym to niewskazane. Podobnie z chromem, który jest pierwiastkiem śladowym i który łatwo przedawkować. Doradzanie otyłym pacjentom bez wcześniejszego skierowania do lekarza jest dla mnie błędem w sztuce farmaceutycznej - można bowiem pacjentowi zaszkodzić. Rola farmaceuty powinna, moim zdaniem, polegać na informowaniu, że pacjent powinien zwrócić się do lekarza, który zaprogramuje i dopasuje leczenie do jego indywidualnych potrzeb. Natomiast nie do przecenienia jest to, że farmaceuta ma bezpośredni kontakt z pacjentem, widzi go, rozmawia z nimi - a pacjenci bardzo to lubią. Byłoby idealnie, gdyby farmaceuci potrafili w tym odnaleźć swoją rolę - często są bowiem pierwszym ogniwem informacyjnym. To oni powinni pacjentowi tłumaczyć, że otyłość czy nawet nadwaga jest problemem, że należy ją leczyć i że nie da się z tym uporać w ciągu tygodnia, a branie przypadkowych preparatów może mu tylko zaszkodzić.

Ale co jest szkodliwego np. w ziołowych herbatkach reklamowanych jako preparaty wspomagające odchudzanie?
- Preparaty typu Figura 1, Figura 2 zawierają m.in. środki przeczyszczające. Działają na zasadzie zwiększonej perystaltyki, częstszych wypróżnień. Zaparcia są oczywiście problemem dużej części chorych na otyłość, ale bezkarnie nie można tych preparatów polecać. Niewiele osób wie, że zawierają one także np. senes, który przy dłuższym stosowaniu doprowadza do zaburzeń perystaltyki, co może skończyć się nawet hospitalizacją, że nie wspomnę o tym, iż jego długotrwałe zażywanie uzależnia. Preparaty, które w końcówce nazwy mają "slim" działają odwadniająco, a także zwiększają wypróżnienia. Efekt jest taki, że pacjent faktycznie początkowo chudnie dwa, trzy kilo, jednak jest to utrata w szczególności beztłuszczowej masy ciała i utrata wody - co w krótkim czasie łatwo odbudować, sprzyja to efektowi jo-jo. Trzeba też zrozumieć, że nie ma preparatów dla wszystkich. Na przykład L-karnityna - aminokwas, który posiadamy naturalnie w organizmie, podany u osób otyłych podejmujących wzmożoną aktywność fizyczną, ułatwia transport trigliceroli do mitochondriów (przyspiesza więc procesy spalania). Nie ma takich właściwości u osób, które nie ćwiczą lub robią to sporadycznie. Łykanie tych preparatów bez konsultacji lekarskich doprowadza także do tego, że gdy zdesperowany brakiem efektów pacjent trafia w końcu do specjalisty, nie chce już zażywać żadnych preparatów OTC, uważając je za nieskuteczne, nawet gdy lekarz widzi wskazania do ich zastosowania.

Autor: Monika Wysocka
Artykuł opublikowany w numerze: 17 (160), Puls Medycyny. 2007 www.pulsmedycyny.com.pl
Data publikacji: 2007-11-14